Интервенционная эхография в лечении и диагностики острой хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.



Конец ХХ столетия знаменателен активным использованием новых технических решений в медицине, в том числе и в хирургии.

К ним относится и эхоконтролируемые чрескожные вмешательства, применение которых способно существенно влиять на результаты лечения, в частности хирургической патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Совмещение ультразвуковой диагностической визуализации с инвазивными вмешательствами под контролем эхографии получило название ультразвуковой диапевтики.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования не только открыло новые возможности для диагностики, но и изменило традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов с помощью их одно или многократных чрескожных пункций и дренирования под контролем эхографии, как альтернатива полостной операции.



Фактически понятие «хирургическая операция под контролем эхографии» может представлять прицельную пункцию патологического очага с последующей биопсией, аспирацией содержимого, введением в полость различных медикаментозных средств либо ее дренирование, сочетающимся в различных вариантах.

С 1983г. В Украине и с 2001г. в хирургии г.Северодонецка начали использовать лечебные эхоконтролируемые чрескожные вмешательства, что принципиально изменило сам концептуальный подход к лечению ряда хирургических заболеваний брюшной полости и ее органов. За данный период выполнено более 500 вмешательст под контролем эхографии.

Методика проведения пункции.

Пункция проводится через межреберные промежутки при положении на левом боку, либо через переднюю брюшную стенку при положении больного на спине. В области предстоящего прокола прибегают к местной анестезии.

После обработки операционного поля по общепринятой методике пункционный датчик устанавливали в проекции поврежденного органа или объемного патологического образования. Поисковым сканированием с использованием различных плоскостей и углов наклона датчика определяли и маркировали на коже пациента рациональную точку введения пункционной иглы. Датчик фиксировали и, после прокола кожи остроконечным скальпелем, через направляющее устройство вводили пункционную иглу с мандреном.

Прохождение иглы через мягкие ткани контролировали по отдавливанию взаимному смещению их слоев. Проникновение иглы в полостное жидкостьсодержащее образование манифестировалось визуализацией ее острия как точки высокой акустической плотности. Окончательное суждение о положении иглы основывалось на характере отделяемого из ее просвета после извлечения мандрена.

Рассмотрим применение данной методики при остром панкреатите.



Острый панкреатит – одно из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которое до настоящего времени сопровождается высокой летальностью (25-45%) и не имеет тенденции к ее снижению ввиду сложности патогенеза, трудности диагностики и лечения. Об актуальности данной проблемы свидетельствует и рост частоты его выявления с 10 до 30%. В исходе острого деструктивного панкреатита у 18% больных развивается флегмона забрюшинного пространства, у 10% - псевдокиста поджелудочной железы, у 5% возникает кровотечение в полость сальниковой сумки с образованием гематомы, у 1-9% формируется абсцесс.

Решающее значение в лечении данной патологии имеет адекватное и своевременное хирургическое вмешательство, но до последнего времени не существует единой концепции в его сроках и объемах. Большинство исследователей склоняются к мысли о неэффективности ранних лапаротомий, которые в своем большинстве заканчиваются простым дренированием. С другой стороны быстрое развитие синдрома эндогенной интоксикации, и, как следствие угроза возникновения такого грозного осложнения как полиорганная недостаточность, заставляют хирурга выполнять оперативные вмешательства со значительным риском для жизни пациента. Разрешение данной проблемы видим в использовании чрескожных эхоконролируемых инвазий параллельно с интенсивной терапией. По нашему мнению использование данного метода может обеспечить асептический характер течения панкреонекроза, уменьшить возможность бактериальной транслокации в зоне деструкции.

Пункции под контролем эхографии мы проводили с использованием ультразвукового диагностического аппарата СЛЕ 101 ПС, снабженного пункционной насадкой на датчик.





Лечебные вмешательства бывают двух разновидностей:



1). Как метод радикального лечения ограниченных забрюшинных затеков, флегмон и формирующихся кист.

2). Как этап подготовки к последующему хирургическому радикальному лечению.



















Псевдокиста головки поджелудочной железы.

В зависимости от локализации жидкостных образований пункции и дренажи проводятся через желудочно-селезеночную или желудочно-ободочную связки, через печень, малый сальник, транслюмбально. Однако, по показаниям можно пунктировать и дренировать полости через стенку желудка и ДПК.

Одним из наиболее часто встречаемых осложнений острого панкреатита является образование ложных кист поджелудочной железы.

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой одиночные или множественные полости, содержащие тканевые секвестры, кровь и панкреатический секрет.

Вместе с болевым синдромом, псевдокисты поджелудочной железы входят в число самых распространенных осложнений ОП и ХП. Наиболее часто кистообразованием осложняется острый деструктивный панкреатит, при котором частота кист достигает 16-60%.

Развитие ложной кисты поджелудочной железы начинается со скопления экссудата в сальниковой сумке, затем в результате фиброза стенок прилежащих органов формируются стенки кисты. Внутренняя поверхность ложных кист поджелудочной железы не выстлана эпителием, их стенки представляют соседние органы, измененные в результате воспалительной реакции. Органами, образующими стенки ложной кисты поджелудочной железы, обычно являются желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Формирование кисты продолжается около 1,5 мес. В течение этого времени происходит окончательная организация ее стенок с превращением в плотную анатомическую структуру.

Если в отношении к хирургическому лечению сформированных кист существуют общепризнанные тактические и технические подходы, то вопросы возможности и необходимости вмешательств при формирующихся псевдокистах активно дискутируются в последнее время.

Если раньше показаниями для диапевтических технологий традиционно считали нагноение, компрессионный, болевой и билиарный синдромы, быстрый рост кисты, то в последнее время все больше склоняются к тому мнению, что вопрос о сроках операции при диагностировании острой панкреатической кисты должен быть решен в пользу диапевтического вмешательства, даже при неосложненном течении кисты.

Аспирационным методом гарантировано могут быть излечены псевдокисты ПЖ объемом до 250.0-500.0мл и диаметром до 10-15см.

Эхоконтролируемые вмешательства в лечебных целях применены нами у 50 больных с формирующимися постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.

Пункционный метод лечения использовали у 45 больных с диаметром псевдокист до 10-15см различной локализации и без видимых при сонографии крупных внутриполостных включений. В данной группе удалось ликвидировать кисты без рецидива у 40 человек.

Чрескожные эхоконтролируемые дренирования применялись нами у 5 больных с несформированными псевдокистами поджелудочной железы. У всех больных достигнут стойкий клинический эффект в виде полной облитерации патологических полостей.

Сроки дренирования колебались от 10 до 30 сут.



Суммарная эффективность чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при формирующихся псевдокистах составила 80-85%.

Накопленный опыт свидетельствует о значительном снижении количества осложнений и летальности при той же результативности и радикализме лечебных вмешательств.

Можно сформулировать следующие задачи, разрешимые использованием чрескожных вмешательств ограниченных полостых образований поджелудочной железы под контролем ультразвука:

1). Лечебная пункция (дренирование).

2).Проведение диф. диагностики псевдокист, абсцессов, гематом и цистаденокарцином.

3). Контрастирование кистозной полости и выяснение ее связи с протоком.

4). Отсрочка сроков оперативного лечения у больных с остро развившимися осложнениями, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.



Сравнительная безопасность, быстрота выполнения, информативность и результативность, высокая экономическая эффективность – определяющие факторы для широкого клинического внедрения в отечественную медицину метода чрескожных вмешательств под контролем ультразвука.

Выводы

1). Ультразвуковая сонография – современный высокоинформативный метод диагностики очаговой патологии брюшной полости и ее органов, позволяющий исследовать динамику развития патологический процессов в связи со своей безвредностью.

2). Диагностические пункции под контролем эхографии – способ диф. диагностики очаговой патологии брюшной полости и ее органов, повышающий эффективность выявления гнойной патологии до 100%.

3). Лечебные инвазивные вмешательства под контролем эхографии – современный эффективный малоинвазивный метод лечения очаговой патологии брюшной полости.

4). Пункции и дренирования под контролем сонографии – метод выбора в лечении внутрибрюшных абсцессов и псевдокист поджелудочной железы.

5). Правильный выбор доступа, методики вмешательства при соблюдении всех технических особенностей, в сочетании с профессиональным последующим лечением пациентов – составные достижения хорошего результата.