АБСЦЕССЫ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.






До настоящего времени проблема лечения абсцессов гепатопанкреатодуоденальной зоны сохраняет свою актуальность.




По данным отечественных и зарубежных авторов в последние десятилетия прослеживается тенденция к росту количества больных с первичными и послеоперационными абсцессами брюшной полости. Среди главных причин - снижение иммунного статуса, особенно у лиц пожилого возраста и детей, «старение» населения страны, рост количества осложненных форм хирургических заболеваний (желчно¬каменная болезнь, хронический и острый панкреатиты и другие).

Длительно не распознанные абсцессы брюшной полости, даже небольших размеров, нередко приводят к развитию сепсиса, гнойному метастазированию в другие органы и даже септическому шоку. Эти случаи в 80-91 % заканчиваются летальным исходом.

Общеизвестно, что внутри- и забрюшинные абсцессы представляют собой серьезную проблему в хирургии из-за своей ассоциации с высокими уровнями летальности и инвалидизации. Недренированные абсцессы приводят к 100% летальности. Летальность после производимых релапаротомий по поводу внутрибрюшинных абсцессов достигает по данным мировой литературы 23-57 %, при лечении больных с внутрибрюшными абсцессами с применением чрескожного дренирования (вообще, даже без учета их этиопатогенетических особенностей) летальность составляет от 0 до 20 %, а осложнения возникают у 9-11% больных.

Диагностика и лечение абсцессов печени продолжают оставаться не решенной проблемой в гепатохирургии. Это влечет за собой неудовлетворительные результаты лечения и высокую летальность, которая колеблется от 20 до 77%

Абсцессы печени чаще всего возникают, как осложнения после гнойных и инфекционных заболеваний, а так же оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Оперативное лечение абсцессов часто сопровождается нагноением послеоперационной раны и инфицированием брюшной полости, в результате чего частота послеоперационных осложнений достигает 55%, а летальность - от 60 до 80%.

По причине возникновения чаще всего наблюдались гнойники печени гематогенного характера. При этом они развивались в ранние сроки после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости с осложненным послеоперационным течением (после резекций желудка, операций по поводу острой кишечной непроходимости, острого панкреонекроза, после операций на желчевыводящих путях). Так же, одной из причин развития абсцесса является сепсис, развившийся на почве перенесенной ангины. В некоторых случаях гнойники печени носят холангиогенный характер и возникают в ближайший период после производства холцистэктомии по поводу по поводу острого и хронического калькулезного холецистита. Причиной их образования являлся холангит вследствие неликвидированных камней общего желчного протока.




МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНОГО АБСЦЕДИРОВАНИЯ

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ:

Билиарный: (нарушение желчеоттока, прямое контрастирование без последующей адекватной декомпрессии) 41.4

Портальный: (воспалительные и опухолевые заболевания кишечника, панкреонекроз, актиномикоз, амебиаз). 15.5

Артериальный: (туберкулез). 8.6

Ишемический: (ятрогенные повреждения воротной вены, печеночной артерии, септический пилефлебит). 5.2

Неясны: 29.3
В С Е Г О: 100

Анализ литературных данных показал, что, несмотря на высокий уровень современной гнойной хирургии, разработку новых методик хирургических вмешательств, мощный арсенал высокоэффективных антибактериальных препаратов, прогресс микробиологической науки, совершенствование основных принципов антисептики и профилактические мероприятия, проблема лечения и профилактики очаговой гнойной патологии брюшной полости и ее органов окончательно не решена.

Причин несколько. Одна из главных - поздняя диагностика. Возможный путь разрешения - широкое использование ультразвуковой и компьютерной томографии в качестве базовых методов. Данные сборной статистики наглядно демонстрируют улучшение результатов хирургического лечения пиогенных абсцессов после появления новой диагностической техники: до ее появления летальность при этом заболевании составляла 42 - 46%,. после появления - снизилась до 20%.

Внедрение в клиническую практику динамической сонографии создало предпосылки для использования щадящих технологий ультразвуковой диапевтики в выявлении и санации послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Диагностический приоритет принадлежит лучевым методикам, реализуемым в виде рутинного ультразвукового сканирования, и с последующей трансформацией в лечебно-диагностическое пункционное и дренажное вмешательство под контролем сонографии.

УЗ-признаком абсцесса является наличие гипоэхогенного образования с четкими контурами или собственной капсулой, неоднородной структуры, определяющейся в виде гиперэхогенных включений, что соответствовало некротическим тканям или секвестру в полости скопления.




По данным УЗИ в развитии абсцессов печени различают следующие фазы:

1). Фаза формирования – характеризуется участком пониженной (или повышенной при наличии газа) эхогенности печеночной паренхимы с признаками появления увеличивающегося слабоэхогенного жидкостного скопления неправильной формы. При этом окружающая печеночная паренхима не имеет четко выраженных перифокальных изменений.

2). Фаза сформировавшегося абсцесса имеет все признаки жидкостного образования.

3). Фаза разрешения абсцесса отличается с одной стороны сохранением ободка воспалительной инфильтрации печени, а с другой – прогрессирующим медленным уменьшением полости с жидкостным содержимым, которое приобретает однородный характер. Эта фаза может медленно регрессировать в течение нескольких месяцев вплоть до полного исчезновения.

Чувствительность УЗ-метода исследования при абсцессах составляет 100%, специфичность 97%. Таким образом, наиболее информативным методом диагностики является УЗИ при абсцессах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования не только открыло новые возможности для диагностики, но и изменило традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов с помощью их одно или многократных чрескожных пункций и дренирования под контролем эхографии, как альтернатива полостной операции.

Методом окончательной диагностики послеоперационных абсцессов является чрескожная пункция под контролем УЗИ, позволяющая определить не только характер содержимого, но и дальнейшую тактику лечения.

Содержимое абсцессов, как правило, представляет собой сливкообразный гной, обычно с неприятным запахом.

Суть одномоментной лечебной пункции заключается в том, что после полной аспирации гнойного содержимого, через иглу осуществляют многократное фракционное промывание полости гнойника раствором антибиотика или антисептика до получения относительно чистых промывных вод.

При размерах послеоперационных абсцессов печени до 5-8 сантиметров предпочтение отдава¬ли пункционному лечению. Количество лечебных пункций, приведших к излечению, колебалось от 3 до 10 вмешательств, в среднем - 5, частота - один раз в сутки, затем с уменьшение клинических проявле¬ний и улучшением ультразвуковой картины, через день. Размеры абсцессов больше 8 сантиметров, наличие нескольких очагов или неэффективность пункционного лечения служили показаниями для чрескожного дренирования либо комбинации методик. Продолжительность дренирования колебалась от 7 до 30 суток, в среднем - 14 - 18 дней, зависела от размеров абсцессов и их количества.

Лечебные пункции предусматривали максимальное удаление гнойного содержимого, многократное промывание полостей растворами антисептиков и заканчивались введением антибиотиков широкого спектра действия, до получения антибиотикограммы, после чего, как и при дренировании, проводилась этиотропная антибактериальная терапия. При одномоментном дренировании образование пунктировали и дренировали стилет ¬- катетером. Для орошения и промывания полостей абсцессов использовали растворы антисептиков.

Объем полостных образований колеблется от 5.0мл до 200.0мл и составляет в среднем 100.4мл.

В 84% наблюдениях отмечалась слабо выраженная пиогенная капсула, что позволило провести окончательные лечебные манипуляции под ультразвуковым контролем без хирургического вмешательства. При объеме гнойной полости, не превышающей 20мл, однократная чрезигольная санация явилась окончательной. При абсцессах небольшого объема (до 60мл) хороший санационный эффект был достигнут использованием тонкоигольных двух- и более многократных пункций. Лишь в 1/3 случаев возникла необходимость дренирования с помощью стилет-катетера.

В среднем через 24-72 часа признаки интоксикации исчезали или значительно ослабевали. Дренажи при чрескожном дренировании находились в полостях от 6-ти до 42-х дней. Основанием для удаления дренажей служили следующие данные: отсутствие признаков интоксикации, уменьшение полости абсцесса до 3-4 см в диаметре, чистые промывные воды. При дальнейшем наблюдении от 3 месяцев до полутора лет рецидивов не отмечено.
















Наш опыт работы свидетельствует о высокой информативности ультразвукового метода исследований в раннем выявлении очаговой гнойной патологии органов брюшной полости, что позволило в два раза снизить уровень летальности при данной патологии. Сочетание метода с диагностическими инвазивными вмешательствами позволяет проводить диф. диагностику, повышая эффективность определения абсцессов до 100% (цитологические, бактериологические, биохимические исследования аспирата). Инвазивные лечебные вмешательства под контролем сонографии при органных абсцессах брюшной полости превосходят традиционные методы хирургического лечения. Пункции и дренирования сопровождаются значительно более низкими летальностью и осложнениями, при проведении этих манипуляций отсутствует необходимость в наркозе, который у больных с сепсисом может усугубить имеющуюся полиорганную недостаточность.

Инвазивные вмешательства составляют альтернативу хирургическому лечению данной патологии. Хирургические вмешательства должны выполнятся только при неэффективности чрескожных вмешательств, либо при наличии противопоказаний к их использованию.